ІМПЛАНТАЦІЯ: ЦІКАВІ ФАКТИ

Імпланти або дентальні імплантати давно відомі людині. Різноманітність використовуваних матеріалів під час історії людства вражає. У доколумбової Америці знайдено череп з аметистовими та кварцовими вставками в нижній щелепі, які замінюють усі (!) зуби. У стародавньому Китаї використовувалися коштовне каміння, золото, слонова кістка. Стародавні єгиптяни використовували зуби тварин, здорові зуби інших людей. Знайдено мумії, у яких зуби відновлено вже після смерті. Інки як заміщаючі зуби матеріалів застосовували панцирі морських мідій.

У Європі масштабні імплантації зубів розпочалися після поразки Наполеона. Справа в тому, що до цього часу була відома трансплантація: бідні продавали свої здорові зуби, також їх привозили з колоній, ці дорогі трансплантати могли дозволити собі тільки багаті люди. Розгром Наполеонівської армії забрав багато життів, при цьому зуби вбитих продавали мішками. Імпланти із цих зубів називалися «зуби Ватерлоо».

19-е століття історії імплантації відзначений експериментами з різними коронками і штифтами. У 1887 році доктор Harris створив перший справжній імплант, який був платиновим штифтом з керамічною коронкою. У цей час доктор Знаменський зробив революційний доповідь «Імплантація штучних зубів» у якому висловила тезу доцільність вживлення зубних імплантів над лунку зуба, а у кістку. Свої експерименти лікар проводив на собаках із впровадженням імплантів із каучуку, скла та порцеляни. Після цієї доповіді розпочався активний пошук міцних інертних матеріалів, які б не відторгалися, не викликали імунної відповіді та біосумісних із кісткою людини.

ТИТАН І КРОЛИК ЧИ ЯК ВИПАДК ТВОРИТЬ ІСТОРІЮ

Відкриття остеоінтеграції титану виявилося випадковим, як і безліч геніальних винаходів. Остеоінтеграція – міцне «зрощення» матеріалу з кістковою тканиною. Як відбувається цей процес можна подивитися в анімованому відео на прикладі імплантів фірми Nobel: https://www.youtube.com/watch?v=kGOkIWooUc4

Доктор Branemark спочатку вивчав кровопостачання кісткового мозку, процеси відновлення та виробництва клітин крові в умовах in vivo (в організмі).

Його цікавила взаємодія кістки, кісткового мозку та крові після травми. Для вивчення цього зв’язку доктор хірургічним шляхом вживив у велику гомілкову кістку кролика оптичну камеру, щоб спостерігати за рухом крові. Корпус камери був виконаний з титану – матеріалу, рекомендованого його знайомим хірургом-ортопедом, який активно використовував його для виготовлення стегнових протезів. Під час тривалого експериментального спостереження лікар Branemark довів тісний двосторонній зв’язок між кістковою тканиною та кістковим мозком. Крім цього лікар виявив, що оптичну камеру витягти з стегна кролика неможливо – так сильно вона приросла до кістки, що стала її частиною.

Декілька років знадобилося лікарю для вивчення та опису принципів зрощення кістки та титану. Коли ж настала фаза експериментального підтвердження, цих принципів (висока комплементарність чи відповідність, стерильні умови та мінімальна травма кістки) випадок знову втрутився. Досліди планувалися на колінах та стегнах людей, які потрапили в аварії.

Але першим експериментальним піддослідним виявився доброволець Госта Ларсон, який втратив усі зуби нижньої щелепи. Біль переслідував його постійно і дізнавшись про дослідження лікаря він ризикнув взяти участь. Перший експеримент виявився більш ніж успішним – чотири титанові імплантати були встановлені на нижню щелепу для підтримки знімного протезу. Ці імпланти стали початком стоматологічної імплантології. Цікаво, що лікар Branemark не був стоматологом на момент експерименту.

ФОРМА І ЗМІСТ

У 20-му столітті розпочалися роботи з вивчення різних форм зубних імплантатів. У 1963 році доктор Linkow створює гвинтовий імплант, для покращення його ретенції (утримання) робить отвір у нижній третині гвинта. У наступному році Small пропонує імплантат у вигляді пластини з «шипами», що пронизують кістку для нижньої щелепи. Таку, але розбірну конструкцію Bosker та VanDijk назвали трансманбідулярним імплантом. Відомий раніше доктор Branemark у 1965 році створює імплант, що складається з частини, що впроваджується в кістку та приєднується надкісткової частини – абатменту. У 1969 році Linkow для вузьких альвеолярних відростків щелеп створює імплант, пластина якого занурена в кістку. У 1970 році Roberts модифікував пластину зігнувши її формою атрофованої нижньої щелепи. У 80-х роках була маса імплантів у формі гвинта, що встановлюються у 2 підходи (двоетапних). Дослідження 90-х років довели можливість встановлення гвинтових імплантів на один етап.

Імплант, або імплантат – це штучний корінь у вигляді титанового гвинта, хірургічно вкручений у щелепну кістку, на місце відсутнього зуба, на який згодом кріпиться коронкова частина зуба. Це найбільш оптимальний, правильний спосіб заміщення загубленого зуба.

Навіщо його ставити? Зубів багато, а дірки замість одного майже не видно.

Наші зуби корінням кріпляться в кістку, яка вкрита яснами. Щодня, зуби зазнають постійних силових навантажень під час жування. Уявіть, що одного зуба немає, тоді навантаження від пережовування їжі перерозподіляється на інші зуби. Чим більше зубів відсутня, тим сильніше навантаження на зуби, що залишилися.

Наочним буде такий приклад. Встаньте на шкарпетки, відчуйте навантаження, тепер встаньте на шкарпетки, але на одній нозі, відчуйте, наскільки це важче. Дуже швидко пальці ноги горітимуть від напруги. Такий же стрес від підвищених навантажень відчувають зуби, що залишилися.

На це можна заперечити, адже є протези. Безперечно, але вони не беруть на себе силове навантаження від жування, і не компенсують собою підвищених навантажень, які припадають на передні зуби. Додайте до цього тиск на зуби, до яких кріпиться протез, а також залишки їжі та бактерій навколо кріплення. При цьому передні зуби піддаються більшому тиску, від чого швидше стираються і травмуються. Жувальні зуби, що залишилися, теж страждають, на них немає тиску, і це призводить до того, що вони висуваються в порожній простір.

Одним із способів заміщення одного або декількох зубів є фіксований місток. Це конструкція, яка одягається на зуби і як міст з’єднує їх, заповнюючи дірку між. Для цього сусідні зі втраченим зуби пепаруються, тобто обточуються. Але сила жування на ці зуби продовжує діяти, також діє на весь міст. При цьому навантаження розподіляється так, що під мостом з часом виникають мікропорожнечі – чудове середовище для бактерій.

Якщо на місце відсутнього зуба поставити імплант, то його основа – гвинт поглинатиме силове навантаження, як справжній корінь зуба, і перерозподілятиме її в кістку. Якщо замінити імплантами кілька відсутніх зубів, то розподіл сил буде природним, начебто у вас усі зуби здорові.

Мета імплантів не тільки заповнити втрачений зуб, але й зберегти функціональні особливості тих, що залишилися, для продовження їх нормальної роботи та здоров’я.

• Що можуть бути імпланти?
• Замінюють зуб чи кілька без препарування сусідніх зубів.
• Підтримують мости (конструкції із кількох зубів), повністю вирішуючи проблему маскування відсутніх зубів.
• Є опорою для протезів, роблячи їх використання більш комфортним, а термін служби довшим.
• Зберігають, подібно до живого зуба, навантаження на щелепу запобігаючи цим її деформації.
• Зберігають дикцію під час розмови.
• Не змінюють смакових відчуттів.
• Повністю відновлюють жувальну функцію.
• Позбавляють комплексів через відсутні зуби.

ЯК ЦЕ ВІДБУВАЄТЬСЯ АБО ПРОТОКОЛИ

Рішення про імплантацію, вибір імплантів та подальше протезування необхідно робити разом з професіоналом – стоматологом-хірургом. На консультації лікар зможе візуально оцінити стан ясен, слизової оболонки, місце для майбутніх імплантів. Для оцінки стану кістки, її кількості та планування самої операції необхідно зробити панорамний знімок зубів – ортопантомограму та комп’ютерну томографію (КТ). Після аналізу всіх даних лікар детально розповість про перебіг операції, реабілітаційний період, гігієну після процедури, можливі наслідки та терміни.

Підготовчі етапи, якщо кістки недостатньо:

Трапляється, що перед встановленням імплантів відбувається видалення пошкоджених зубів. Якщо щелепної кістки достатньо, то це ж відвідування встановлюється імплант. Така операція називається «негайна імплантація», місце віддаленого зуба.

Якщо ж кістки для установки недостатньо, то можливе використання синтетичної кістки для місця майбутнього імпланту. Такий етап може тривати від п’яти місяців.

При встановленні імплантів у верхню щелепу буває кількість кістки обмежена верхньощелепною пазухою (заповнений повітрям простір у лицьовій кістці). У таких випадках проводиться процедура «синус-ліфтингу» – підняття дна пазухи та нарощування кістки для створення достатнього місця для імпланту. Синус-ліфтинг можна поєднувати з безпосередньою імплантацією, якщо товщина кістки більша за 4 мм. Якщо вихідна кістка тонша, імплантацію можна буде провести через 6 місяців. За цей час кістка встигне відновитися і стане міцною для подальшої установки.

Наступний крок – імплантація

Вона проводиться під місцевою анестезією і в залежності від кількості імплантів, що інтегруються, може тривати від 30 хвилин. Десну розрізають, у кістки свердлять отвір серією фрез, починаючи з пілотної, зубний імплант вкручують у кістку за допомогою імплантовода. Після цього на імплант одягається гвинт-заглушка або формувач ясен.

Для більш прогнозованої імплантації використовують систему навігаційних або хірургічних шаблонів, які дозволяють впровадити імплант на задану глибину під певним кутом у певне місце. Це своєрідний «оптичний приціл» для впровадження імпланту. Для виготовлення такого шаблону потрібна комп’ютерна томографія, моделі зубів, репродукція відсутнього зуба – Wax-up. У спеціальній програмі ці дані накладаються і фахівці обирають оптимальне місце для майбутнього імпланту.

Практично відбувається віртуальна імплантація. Вибране місце роздруковують на 3-D принтері у вигляді шаблону – фотополімерної капи, що повністю повторює рельєф ясен або зубів з отвором та металевими напрямними для свердла. Такий процес друку виключає людський фактор та похибки, пов’язані з ним. А висока точність шаблону прораховується комп’ютером.

Під час операції навігаційний шаблон одягається на ясна для створення точного ложа імпланту. Закінченням операції є ушивання ясен та прийом препаратів, що прискорюють загоєння та відновлення. Термін загоєння становить 3-5 місяців. Він залежить від маси факторів, які умовно можна поділити на індивідуальні, процедурні та рекомендаційні.

Індивідуальні фактори

Це вік, стать, хронічні хвороби, що впливають стан кісток, харчування, спосіб життя, щільність вихідної кістки, її кровопостачання.

Процедурні

Чистота поверхні імпланату, асептика, обробка імплантаційного ложа, дотримання протоколу.

Рекомендаційні

Гігієна порожнини рота, режим харчування, тимчасова відмова від куріння, дотримання схем прийому антимікробних та протизапальних препаратів.

Якщо потрібно поставити імпланти на місце фронтальних зубів (до п’ятих включно), то для збереження та підтримки форми альвеолярного гребеня – це край кістки, в якій знаходяться коріння зубів, частину кореня зуба можуть залишити. Так людина «обманює» природу – організм «думає» що раз є корінь, то й ясенний край має бути, як у повноцінного зуба. В результаті не відбувається зменшення краю ясен, що дозволяє повністю приховати сліди операції. Коронка на імпланті буде виглядати, як справжній зуб, що росте з ясна, що природно обволікає його.

ЖИТТЯ ІМПЛАНТІВ

Далі настає час протезування на імплантах – створення «вершків», адже імпланти, за великим рахунком, це лише «корінці». Розглянемо етапи формування незнімних конструкцій – коронок. У цьому випадку зуби нічим не відрізнятимуться від справжніх. Протезування може здійснювати як стоматолог-хірург, який робив операцію, і стоматолог-ортопед.

Етапи незнімного протезування на імпланті

1. Зняття відбитка

Для зняття відбитка лікар викручує формувач ясен з імпланту. На його місце вкручує зліпочний трансфер. Знімає відбиток разом із сліпучим трансфером і повертає на місце формувач ясен.

2.  Виготовлення коронки

Існує два типи коронок за способом кріплення до імпланту:

А)       Коронка з негвинтовою фіксацією

Стандартний абатмент у зуботехнічній лабораторії адаптують та на ньому виготовляють коронку. Також можуть виготовити індивідуальний абатмент із подальшим створенням коронки. У нестандартних випадках в естетично значущій зоні можливе використання лише індивідуальних цирконових абатментів

Б)         Коронка з гвинтовою фіксацією

У цьому випадку коронка та абатмент є одним цілим. У лабораторних умовах коронка приклеюється до абатменту. Принципова відмінність такої коронки – вона фіксується до імпланту спеціальним гвинтом, що мінімізує ризик виникнення перімплантиту. (Про ризики та наслідки див. нижче).

3.  Фіксація коронки.

Після виготовлення коронки заданого кольору та форми настає момент її приміряння та подальшої фіксації. Забирають формувач ясен і за допомогою динамометричного ключа фіксують абатмент і коронку на цемент або прикручують коронку з гвинтовою фіксацією.

Дослідження останнього часу доводять ефективність протезування протоколами через тимчасову коронку. Створення такої коронки має низку переваг для майбутньої постійної конструкції.

• Тимчасові коронки на імплантах дозволяють відпрацювати оклюзійні схеми – тобто поспостерігати змикання зубів не тільки в кабінеті у лікаря, а й у житті, для розуміння дискомфорту, зручності, стирання та ін.
• Установка тимчасових коронок сприяє поступовому навантаженню на імпланти, адже такі коронки виготовляються з пружних матеріалів, які амортизують частину тиску.
• Тимчасові коронки дозволяють створити природний контур прорізування зубів. Яким вже й відбуватиметься моделювання постійної коронки. Завдяки цій особливості зуб на імпланті нічим не відрізнятиметься від інших зубів.

А якщо це протези?

Тоді після установки імплантів можна надійніше закріпити протез і зменшити його конструкцію, що дозволить краще говорити, ширше посміхатися, сміливіше їсти і почуватися набагато вільніше. Після встановлення абатментів протези можна закріпити двома способами:

1.  Поодинокі абатменти

В імпланти вкручують абатменти з кулястими головками, протез кріплять силіконові втулки для цих головок. Круглі головки, як гудзики чи кнопки «пристібають» протез, у результаті він надійно фіксується і зміщується під час їжі.

2.  Система балок

Абатменти з’єднуються друг з одним системою балок, а протезі їм робиться спеціальне поглиблення. Такий тип кріплення надійніший.

РИЗИКИ І НАСЛІДКИ

Одним із негативних наслідків імплантації є периимплантит – запалення тканин, що оточують імплант (ясен та кістки). Він може бути результатом недостатньої гігієни, залишків цементу коронок негвинтової фіксації, надмірного навантаження на імпланти під час жування. Якщо периимплантит не лікувати – це може призвести до втрати імплантів. Відмінною профілактикою периимплантита є використання іригаторів – прилад домашнього використання (струмінь води під тиском масажує ясна, роблячи її щільнішою, вичищає залишки їжі).

Проте завдяки сучасним матеріалам та методикам, приживаність імплантів дуже висока – 95%. 5% – імпланти, які не прижилися з низки причин (див. фактори, що впливають на загоєння). У такому разі на місце імпланту, що не прижився, лікарі зможуть встановити імплант повторно. Більше того, кістка тут уже адаптована і практика показує, що такі «повторні» імпланти приживаються дуже добре.