ИМПЛАНТАЦИЯ: ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

Импланты или дентальные имплантаты давно известны человеку. Разнообразие используемых материалов за время истории человечества поражает. В доколумбовой Америке найден череп с аметистовыми и кварцевыми вставками в нижней челюсти, заменяющими все (!) зубы. В древнем Китае использовались драгоценные камни, золото, слоновая кость. Древние египтяне использовали зубы животных, здоровые зубы других людей. Найдены мумии, у которых зубы восстановлены уже после смерти. Инки в качестве замещающих зубы материалов применяли панцири морских мидий.

В Европе масштабные имплантации зубов начались после поражения Наполеона. Дело в том, что до этого времени была известна трансплантация: бедняки продавали свои здоровые зубы, также их привозили из колоний, эти дорогостоящие трансплантаты могли позволить себе только богатые люди. Разгром Наполеоновской армии унес много жизней, при этом зубы убитых продавали мешками. Импланты из этих зубов назывались «зубы Ватерлоо».

19-й век в истории имплантации отмечен экспериментами с различными коронками и штифтами. В 1887 году доктор Harris создал, первый настоящий имплант, который представлял собой платиновый штифт с керамической коронкой. В это же время доктор Знаменский сделал революционный доклад «Имплантация искусственных зубов» в котором высказал тезис о целесообразности вживления зубных имплантов не в лунку зуба, а непосредственно в кость. Свои эксперименты доктор проводил на собаках с внедрением имплантов из каучука, стекла и фарфора. После этого доклада начался активный поиск прочных инертных материалов, которые бы не отторгались, не вызывали имунного ответа и биосовместимых с костью человека.

ТИТАН И КРОЛИК ИЛИ КАК СЛУЧАЙ ТВОРИТ ИСТОРИЮ

Открытие остеоинтеграции титана оказалось случайным, как и масса гениальных изобретений. Остеоинтеграция — прочное «сращение» материала с костной тканью. Как происходит этот процесс можно посмотреть в анимированном видео на примере имплантов фирмы Nobel: https://www.youtube.com/watch?v=kGOkIWooUc4

Доктор Branemark первоначально изучал кровоснабжение костного мозга, процессы восстановления и производства клеток крови в условиях in vivo (в организме).

Его интересовало взаимодействие кости, костного мозга и крови после травмы. Для изучения этой связи доктор хирургическим путем вживил в большую берцовую кость кролика оптическую камеру, чтобы наблюдать за движением крови. Корпус камеры был выполнен из титана – материала, рекомендованного его знакомым хирургом-ортопедом, который активно использовал его для изготовления бедренных протезов. В ходе продолжительного экспериментального наблюдения доктор Branemark доказал тесную двустороннюю связь между костной тканью и костным мозгом. Кроме этого доктор обнаружил, что оптическую камеру извлечь из бедра кролика невозможно – так сильно она «приросла» к кости, что стала ее частью.

Несколько лет понадобилось доктору для изучения и описания принципов сращения кости и титана. Когда же наступила фаза экспериментального подтверждения, этих принципов (высокая комплементарность или соответствие, стерильные условия и минимальная травма кости) случай опять вмешался. Опыты планировались на коленях и бедрах людей, попавших в аварии.

Но первым экспериментальным подопытным оказался доброволец Госта Ларсон, потерявший все зубы нижней челюсти. Боль преследовала его постоянно и узнав об исследованиях доктора он рискнул принять участие. Первый эксперимент оказался более чем успешным – четыре титановых имплантата были установлены на нижнюю челюсть для поддержания съёмного протеза. Эти импланты стали началом стоматологической имплантологии. Примечательно, что доктор Branemark не был стоматологом на момент эксперимента.

ФОРМА И СОДЕРЖАНИЕ

В 20-м веке начались работы по изучению различных форм зубных имплантатов. В 1963 году доктор Linkow создает винтовой имплант, для улучшения его ретенции (удержания) делает отверстие в нижней трети винта.  В следующем году Small предлагает имплантат в виде пластины с «шипами» пронизывающими кость для нижней челюсти. Такую, но разборную конструкцию Bosker и VanDijk назвали трансманбидулярным имплантом. Известный ранее доктор Branemark в 1965 году создает имплант, состоящий из части, внедряемой в кость и присоединяемой надкостной части — абатмента. В 1969 году Linkow для узких альвеолярных отростков челюстей создает имплант, пластина которого погружена в кость. В 1970 году Roberts модифицировал пластину изогнув ее по форме атрофированной нижней челюсти. В 80-х годах была масса имплантов в форме винта, устанавливаемых в 2 подхода (двухэтапных). Исследования 90-х годов доказали возможность установки винтовых имплантов в один этап.

Имплант, или имплантат – это искусственный корень в виде титанового винта, хирургически вкрученный в челюстную кость, на место отсутствующего зуба, на который впоследствии крепится коронковая часть зуба. Это наиболее оптимальный, правильный способ замещения утерянного зуба.

Зачем его ставить? Зубов много, а дырки вместо одного почти не видно.

Наши зубы корнями крепятся в кость, которая покрыта десной. Каждый день, зубы испытывают постоянные силовые нагрузки во время жевания. Представьте, что одного зуба нет, тогда нагрузка от пережевывания еды перераспределяется на остальные зубы. Чем больше зубов отсутствует, тем сильнее нагрузки на оставшиеся зубы.

Наглядным будет такой пример. Встаньте на носочки, почувствуйте нагрузку, теперь встаньте на носочки, но на одной ноге, почувствуйте насколько это тяжелее. Очень быстро пальцы ноги будут гореть от напряжения. Такой же стресс от повышенных нагрузок испытывают оставшиеся зубы.

На это можно возразить, ведь существуют протезы. Бесспорно, но они не берут на себя силовую нагрузку от жевания, и не компенсируют собой повышенные нагрузки, которые приходятся на передние зубы. Добавьте к этому давление на зубы, к которым крепится протез, а также остатки пищи и бактерий вокруг крепления. При этом передние зубы, подвергаются большему давлению, от чего быстрее стираются и травмируются. Оставшиеся жевательные зубы тоже страдают, на них нет давления, и это приводит к тому, что они выдвигаются в пустое пространство.

Одним из способов замещения одного или нескольких зубов является фиксированный мостик. Это конструкция, которая надевается на зубы и как мост соединяет их восполняя дырку между. Для этого соседние с утерянным зубы пепарируются, то есть обтачиваются. Но сила жевания на эти зубы продолжает действовать, также она действует на весь мост. При этом нагрузка распределяется так, что под мостом со временем возникают микропустоты – прекрасная среда для бактерий.

Если на место отсутствующего зуба поставить имплант, то его основание – винт будет поглощать силовую нагрузку, как настоящий корень зуба, и перераспределять ее в кость. Если заменить имплантами несколько отсутствующих зубов, то распределение сил будет естественным, как будто у вас все зубы здоровы.

Цель имплантов не только восполнить утерянный зуб, но и сохранить функциональные особенности оставшихся, для продолжения их нормальной работы и здоровья.

Что могут импланты?

• Заменяют зуб или несколько без препарирования соседних зубов.
• Поддерживают мосты (конструкции из нескольких зубов), полностью решая проблему маскировки отсутствующих зубов.
• Являются опорой для протезов, делая их использование более комфортным, а срок службы более долгим.
• Сохраняют, подобно живому зубу, нагрузку на челюсть предотвращая этим ее деформации.
• Сохраняют дикцию во время разговора.
• Не меняют вкусовых ощущений.
• Полностью восстанавливают жевательную функцию.
• Лишают комплексов из-за отсутствующих зубов.

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ ИЛИ ПРОТОКОЛЫ

Решение об имплантации, выборе имплантов и дальнейшем протезировании необходимо делать вместе с профессионалом – стоматологом-хирургом. На консультации доктор сможет визуально оценить состояние десен, слизистой, место для будущих имплантов. Для оценки состояния кости, ее количества и планирования самой операции необходимо сделать панорамный снимок зубов – ортопантомограмму и компьютерную томографию (КТ). После анализа всех данных доктор подробно расскажет о ходе операции, реабилитационном периоде, гигиене после процедуры, возможных последствиях и сроках.

Подготовительные этапы, если кости недостаточно:

Бывает, что перед установкой имплантов происходит удаление поврежденных зубов. Если челюстной кости достаточно, то в это же посещение устанавливается имплант. Такая операция называется «немедленная имплантация», на место удаленного зуба.

Если же кости для установки недостаточно, то возможно внедрение синтетической кости для места будущего импланта. Такой этап может занимать от пяти месяцев.

При установке имплантов в верхнюю челюсть, бывает количество кости ограничено верхнечелюстной пазухой (заполненное воздухом пространство в лицевой кости). В таких случаях производится процедура «синус-лифтинга» — поднятия дна пазухи и наращивания кости для создания достаточного места для импланта. Синус-лифтинг можно совмещать с непосредственной имплантацией, если толщина кости больше 4 мм. Если исходная кость тоньше, то имплантацию можно будет провести через 6 месяцев. За это время, кость успеет восстановиться, и станет прочной для дальнейшей установки.

Следующий шаг –имплантация

Она проводится под местной анастезией и в зависимости от количества интегрируемых имплантов, может длиться от 30 минут. Десну разрезают, в кости сверлят отверстие серией фрез, начиная с пилотной, зубной имплант ввинчивают в кость с помощью имплантовода. После на имплант одевается винт-заглушка или формирователь десны.

Для более прогнозируемой имплантации используют систему навигационных или хирургических шаблонов, которые позволяют внедрить имплант на заданную глубину, под определенным углом в определенное месте. Это своего рода «оптический прицел» для внедрения импланта. Для изготовления такого шаблона необходимы компьютерная томография, модели зубов, репродукция отсутствующего зуба – Wax-up. В специальной программе эти данные накладываются, и специалисты выбирают оптимальное место для будущего импланта.

Фактически происходит виртуальная имплантация. Выбранное место распечатывают на 3-D принтере в виде шаблона – фотополимерной капы, полностью повторяющей рельеф десны или зубов с отверстием и металлическими направляющими для сверла. Такой процесс печати исключает человеческий фактор и погрешности, связанные с ним. А высокая точность шаблона просчитывается компьютером.

Во время операции навигационный шаблон одевается на десну для создания точного ложа импланта. Окончанием операции является ушивание десны и прием препаратов, ускоряющих заживление и восстановление. Срок заживления составляет 3-5 месяцев. Он зависит от массы факторов, которые условно можно поделить на индивидуальные, процедурные, и рекомендательные.

Индивидуальные факторы

Это возраст, пол, хронические болезни, влияющие на состояние костей, питание, образ жизни, плотность исходной кости, ее кровоснабжение.

Процедурные

Чистота поверхности импланата, асептика, обработка имплантационного ложа, следование протоколу.

Рекомендательные

Гигиена полости рта, режим питания, временный отказ от курения, соблюдение схем приема антимикробных и противовоспалительных препаратов.

Если нужно поставить импланты на место фронтальных зубов (до пятых включительно), то для сохранения и поддержания формы альвеолярного гребня – это край кости, в которой находятся корни зубов, часть корня зуба могут оставить. Так человек «обманывает» природу — организм «думает» что раз есть корень, то и десневой край должен быть, как у полноценного зуба. В результате не происходит уменьшения края десны, что позволяет полностью скрыть следы операции. Коронка на импланте будет выглядеть, как настоящий зуб, растущий из десны, естественным образом обволакивающей его.

ЖИЗНЬ ИМПЛАНТОВ

Дальше наступает время протезирования на имплантах – создание «вершков», ведь импланты, по большому счету, это только «корешки». Рассмотрим этапы формирования несъёмных конструкций — коронок. В этом случае зубы ничем не будут отличаться от настоящих. Протезирование может осуществлять как стоматолог-хирург, который делал операцию, так и стоматолог-ортопед.

Этапы несъёмного протезирования на импланте

1.      Снятие оттиска

Для снятия оттиска доктор выкручивает формирователь десны из импланта. На его место вкручивает слепочный трансфер. Снимает оттиск вместе со слепочным трансфером и возвращает на место формирователь десны.

2.      Изготовление коронки

Существует два типа коронок по способу крепления к импланту:

А)       Коронка с невинтовой фиксацией

Стандартный абатмент в зуботехнической лаборатории адаптируют и на нем изготавливают коронку. Также могут изготовить индивидуальный абатмент с дальнейшим созданием коронки. В нестандартных случаях в эстетически значимой зоне возможно использование только индивидуальных цирконовых абатментов

Б)        Коронка с винтовой фиксацией

В этом случае коронка и абатмент являются одним целым. В лабораторных условиях коронка приклеивается к абатменту. Принципиальное отличие такой коронки – она фиксируется к импланту специальным винтом, что минимизирует риски возникновения периимплантита. (о рисках и последствиях см. ниже).

3.      Фиксация коронки.

После изготовления коронки заданного цвета и формы наступает момент ее примерки и дальнейшей фиксации. Убирают формирователь десны и с помощью динамометрического ключа фиксируют абатмент и коронку на цемент или прикручивают коронку с винтовой фиксацией.

Исследования последнего времени доказывают эффективность протезирования по протоколам через временную коронку. Создание такой коронки имеет ряд преимуществ для будущей постоянной конструкции.

·         Временные коронки на имплантах позволяют отработать окклюзионные схемы – то есть пронаблюдать смыкание зубов не только в кабинете у врача, а и в жизни, для понимания дискомфорта, удобства, стираемости и пр.

·         Установка временных коронок способствует постепенной нагрузке на импланты, ведь такие коронки изготавливаются из упругих материалов, которые амортизируют часть давления.

·         Временные коронки позволяют создать естественный контур прорезывания зубов. По которому уже и будет происходить моделирование постоянной коронки. Благодаря этой особенности зуб на импланте не будет ничем отличаться от других зубов.

А если это протезы?

Тогда после установки имплантов возможно более надежно закрепить протез и уменьшить его конструкцию, что позволит лучше говорить, шире улыбаться, смелее есть и чувствовать себя гораздо свободнее. После установки абатментов протезы можно закрепить двумя способами:

1.      Одиночные абатменты

В импланты вкручивают абатменты с шаровидными головками, на протез крепят силиконовые втулки для этих головок. Круглые головки, как пуговицы или кнопки «пристегивают» протез, в результате чего он надежно фиксируется и не смещается во время еды.

2.      Система балок

Абатменты соединяются друг с другом системой балок, а в протезе для них делается специальное углубление. Такой тип крепления надежнее.

РИСКИ И ПОСЛЕДСТВИЯ

Одним из негативных последствий имплантации является периимплантит – воспаление тканей, окружающих имплант (десен и кости). Он может быть результатом недостаточной гигиены, остатков цемента коронок невинтовой фиксации, чрезмерной нагрузки на импланты во время жевания. Если периимплантит не лечить – это может привести в потере имплантов. Отличной профилактикой периимплантита является использование ирригаторов – прибор домашнего использования (струя воды под давлением массирует десну, делая ее более плотной, вычищает остатки пищи).

Тем не менее благодаря современным материалам и методикам, приживаемость имплантов очень высока – 95%. 5% — импланты, которые не прижились по ряду причин (см. факторы, влияющие на заживление). В таком случае на место не прижившегося импланта врачи смогут установить имплант повторно. Более того, кость в этом месте уже адаптирована и практика показывает, что такие «повторные» импланты приживаются очень хорошо.